Modelo IRG-5
CERTIFICADO DE REVISIÓN PERIÓDICA DE INSTALACIÓN COMÚN
NO ALIMENTADA DESDE REDES DE DISTRIBUCIÓN

DATOS DEL TITULAR Y DE LA INSTALACIÓN:

NOMBRE DEL USUARIO:       
DIRECCIÓN: .      
POBLACIÓN Y D.P      .
NÚMERO DE PÓLIZA:      
TIPO DE GAS:      
TIPO DE ALIMENTACIÓN (Gas natural, GLP a granel o GLP envasado):

     
DATOS DE LA EMPRESA INSTALADORA:
RAZÓN SOCIAL: .     
CIF:      .
 CATEGORIA:      

DATOS DEL INSTALADOR AUTORIZADO:
NOMBRE:       
DNI o NIE:      ,       (o, en su defecto, número de pasaporte)
ACREDITACIÓN        

La persona que suscribe CERTIFICA que, en el día de hoy

. ha sido comprobada en sus partes visibles y accesibles la instalación receptora común de gas 	reseñada

habiéndose obtenido como resultado que NO EXISTEN ANOMAÚAS PRINCIPALES NI SECUNDARIAS, de acuerdo con la norma:
 UNE 60670
 UNE 60620
El plazo de validez de este certificado es de 5 años

	

Fecha:
     

Arma del lnstalador v sello de la empresa instaladora	Enterado del resultado de las operaciones

Nombre v firma del titular o representante

.