Modelo IRG-4

CERTIFICADO DE REVISIÓN PERIODICA DE INSTALACIONES INDIVIDUALES Y APARATOS NO ALIMENTADOS DESDE REDES DE DISTRIBUCIÓN

DATOS DEL TITULAR Y DE LA INSTALACIÓN:
NOMBRE DEL USUARIO:       
DIRECCIÓN: .      
POBLACIÓN Y D.P      .
NÚMERO DE PÓLIZA:      
TIPO DE GAS:      
TIPO DE ALIMENTACIÓN (Gas natural, GLP a granel o GLP envasado):

     
DATOS DE LA EMPRESA INSTALADORA:
RAZÓN SOCIAL: .     
CIF:      .
 CATEGORIA:      

DATOS DEL INSTALADOR AUTORIZADO:
NOMBRE:       
DNI o NIE:      ,       (o, en su defecto, número de pasaporte)
ACREDITACIÓN        

La persona que suscribe CERTIFICA que, en el día de hoy

. ha sido comprobada en sus partes visibles y accesibles la instalación receptora individual de gas reseñada
. ha sido comprobado el funcionamiento de los aparatos de gas conectados a la instalación reseñada
habiéndose obtenido como resultado que NO EXISTEN ANOMALIAS PRINCIPALES NI SECUNDARIAS, de acuerdo con la norma:

 UNE 60670
 UNE 60620 

El plazo de validez de este certificado es de 5 años

Fecha:      

Firma del instalador y sello de la empresa instaladora	Enterado del resultado de las operaciones

Nombre y firma del cliente o usuario