CERTIFICADO DE INSTALACIÓN INDIVIDUAL DE GAS

Empresa instaladora 

Nombre               CIF      
Dirección             Teléfono de atención        ,
Categoría        ,           Número de Registro        ,  expedido por        ,
Instalador autorizado 
Nombre           DNI o NIE            (o, en su defecto,número de pasaporte        ).
Categoría de instalador       , Número de carné       , expedido po  r     ,

DECLARA: Haber realizado I modificado I ampliado la instalación siguiente:
                       Dirección: Calle     , número .     , 
                       Escalera     , piso      , puerta      ,población      
                       Potencia nominal de la instalación      
                                  
Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la legislación vigente que le sean de aplicación, tanto en materiales como en ventilaciones, que se han realizado con resultado satisfactorio las pruebas de estanquidad que la misma prevé, y que los dispositivos de maniobra funcionan correctamente.

Y acompaña la siguiente documentación (indicar la que proceda):
 Croquis de la instalación individual
 Relación de aparatos instalados o previstos

Uso
Doméstico individual
Doméstico colectivo 
 Comercial
 Industrial
APARATOS DE GAS INSTALADOS O PREVISTOS
Tipo de aparato instalado o previsto	Potencia nominal (kW)	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	

La empresa firmante de este documento garantiza, por un  período de cuatro años contados a partir de la fecha abajo indicada, contra cualquier deficiencia de la instalación realizada atribuible a una mala ejecución, así como contra toda consecuencia que de ello se derive.

Fecha                               Firma del instalador autorizado                   Sello de la empresa instaladora