CERTIFICADO DE ACOMETIDA INTERIOR DE GAS

Empresa instaladora o empresa contratista

Nombre               CIF      
Dirección             Teléfono de atención        ,
Categoría        ,           Número de Registro        ,  expedido por        ,
Instalador autorizado o soldador de polietileno
Nombre           DNI o NIE            (o, en su defecto,número de pasaporte        ).
Categoría de instalador       , Número de carné       , expedido por     ,

DECLARA: Haber realizado I modificado I ampliado la acometida interior siguiente:

                       Dirección: Calle     ,   número      
          Población      
                       Potencia de diseño de la instalación      .
                       Número de instalaciones comunes que alimenta .     
                      Tipo de trazado	              Aéreo	      Enterrado

Que la misma ha sido efectuada de acuerdo con la normativa vigente que le es de aplicación, que se han realizado con resultado satisfactorio las pruebas de estanquidad que la misma prevé, y que los dispositivos de maniobra funcionan correctamente.

Y acompaña la siguiente documentación (indicar la que proceda):

X Croquis de la acometida interior
X Plano con detalle de la situación de la acometida interior en planta y alzado
X Derecho de servidumbre de paso permanente de la acometida interior enterrada en favor del suministrador

La empresa firmante de este documento garantiza, por un período de cuatro años contados a partir de la fecha abajo indicada, contra cualquier deficiencia de la instalación realizada atribuible a una mala ejecución, así como contra toda consecuencia que de ello se derive.

Fecha                               Firma del instalador autorizado                   Sello de la empresa instaladora